סקירת מחקרים העוסקים ביעילותו הטיפול הדינמי - המלצה למאמרו של צבי גיל בכתב העת 'מרחבים'

מהו הטיפול הפסיכולוגי היעיל ביותר? היש סוג או גישה של טיפול פסיכו תרפויטי שמתאים לרוב הבעיות או למרבית האנשים? מה עובד בפרעות חרדות ומה עוזר לאנשים עם הפרעות אישיות? האם מטופל עם פסיכוזה יכול להרויח מטיפול שאינו תמיכתי? שאלות מסוג זה מלוות את הטיפול הפסיכולוגי מימיו הראשונים. הפסיכותרפיה שהחלה עם הפסיכואנליזה של פרויד והטיפול הביהביוריסטי מווטסון דרך סקינר נאבקו זו בזו, עוד לפני מאה שנה בשאלה מי ומה יעיל יותר.

בפועל, הבדל גדול בין שתי האסכולות הללו נבע גם ממטה תפיסה שונה. ההתנהגותנים ראו בפסיכולוגיה ענף של מדעי הטבע והאדם היה נשוא המחקר והמדידה. הפסיכואנליטיקאים ראו בעשייתם אומנות ושייכו עצמם למדעי הרוח. בהתאם ובהמשך לכך התיאורטיות והפרקטי קנים של הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי, שמקורם בבית מדרשם מהגישות הביהביוריסטיות המקוריות שאפו למדעיות ולכן בנו ובדקו פרוטוקולים של התערבות טיפולית שנים רבות. הטיפול ההתנהגותיים, הקוגניטיביים והמשולבים [CBT] קבלו יותר ויותר תמיכה אמפירית לכך, שעבור בעיות מסוימות [סוגי פוביות למשל] יש להם תמיכות מחקריות ליעילות הפתרונות שהם מציעים. הטיפולים הממוקדים הופיעו לבעיות כמו חרדות מסוגים שונים (חברתית, מטיסה), הפרעות פוסט טראומה ודיכאון.

לעומת מרבית הטיפולים הקיימים בישראל הם אלו שנובעים במקורם מהפסיכואנליזה, הגישות הדינמיות, האינטר סובייקטיביות, גישות העצמי וגישות יחסי האובייקט הן הגרעין המרכזי של הגישות שרווחות בעשורים האחרונים באירופה ובישראל. התיאורטיקנים והפרקטי קנים של גישות אלו ברובם לא ראו טעם או מטרה בכניסה לזירה המחקרית. נהפוך הוא. הם חקרו את העבודה האנליטית ופרסמו עבודות, פיתחו מודלים וחשיבה ויצרו מתודות קפדניות של עבודה. אולם הכניסה לניתוחים סטטיסטיים ובודאי התיחסות לטיפול במסגרת פרוטוקול מובנה של התערבות, נראו להם זרים ומיותרים.

מעבר לכך ישנם הבדלים בתפיסת מטרת הטיפול והקריטריונים להערכת הצלחתו, בין הגישות העוסקות בסימפטום ומנסות למקד בעיה ולהגיע לפתרונה, לבין הגישות שעוסקות באישיות וברגשות ובדפוסים. דבר שמקשה להעמידם זו מול זו בנושאים רבים ועקב כך קשה לבחון ולהשוות את יעילותם.

נאייר זאת בדוגמאות : גבר בא לטיפול רגשי כי הוא נמנע מיחסים בינאישיים קרובים ומרגיש כי למרות הצלחתו בחיים בתחומי העיסוק והעצמי הוא אינו מאושר באמת. הוא אינו מבין מדוע כי לתחושתו היה רוצה זוגיות ומשפחה. אשה מוכשרת לתהליך טיפולי כיון שהיא אינה מבינה מדוע פעם אחר פעם מקבלים אותה בהתלהבות לעבודה ואחרי כמה חודשים היא מסתכסכת ומאבדת את מקום עבודתה. שני האנשים הללו לא באים עם מצוקה נקודתית. הם באים לנסות לשנות. סביר שהם מבינים כי הם זקוקים לתהליך משמעותי בו יעבדו לגלות, לחקור, להרגיש ולנסות להבין את דפוסי חייהם. בכדי שיוכל להיות סיכוי לשינוי ממשי בהוויית חייהם. קשה לכמת [מלשון כמות] או להגדיר את בעייתם במונחים אופציונאליים, ולכן קרוב לוודאי שלא אפשרי לנסות ולבנות פרוטוקול טיפולי ממוקד שמתאים לסוג זה של בעיה. מעבר לכך, יטענו רבים כי האדם פונה כדי לחפש קשר, מקום בו יהיה מוקד לרגשותיו ותהליכיו הפנימיים ועל פי רוב אינו בא לחפש מסלול של 'פתרון בעיות' גם עם על פניו זו הצהרתו הגלויה. 

נראה כי חלק ניכר מהמטופלים המגיעים בשערי הקליניקה הציבורית או הפרטית מביאים עימם קושי, או מצוקה שהינם רחבים, מורכבים לא ממוקדים או בעלי כמה מיקודים. כך שהאפשרות שהם יוכלו, ירצו, או תהיה יעילה עבורם גישה דינמית קצרת מועד או קוגניטיבית- התנהגותית, ממוקדת אחרת, קטנה ביותר.

שהחלו לצוף תאוריות האגו והגישות הפוסט פרוידיאניות, אחת הטענות המרכזיות שלהן היתה שהפסיכואנליזה היא גישה שמתאימה למעטים. בעלי יכולת ורבלית וכספית, זמן ומערך תמיכה. באופן דומה ניתן בהחלט לטעון כי הגישות קצרות המועד מתאימות אף הם למעטים, אלו שיסכימו לבצע מטלות ושיעורי בית, שיסבלו מבעיה ממוקדת ויהיו תקשורתיים דיים להצליח להכנס לקשר טיפולי, להגיע תוצאות ולהפרד וכל זאת בזמן קצר.

הגישות הקוגניטיביות התנהגותיות נכנסו מזמן לתחום המחקר. אוניברסיטאות ומוסדות טיפולים מגישות אלו יצרו פרוטוקולים ונתנו למטפלים ולסטודנטים שלהם להעבירם לאוכלוסיות ספציפיות, תוך כדי רישום ובדיקת מידת יעילותם. צעד זה הביא אותם מצד אחד לתחושה ולטענה כי הטיפולים שהם מציגים הם היעילים ביותר בשוק. מעבר לכך גישה זו התאימה כמובן גם לצרכים הכלכליים והביטוחים כיון שיכלו לאפשר. למוסדות הבריאות להציע בסל שלהם ,טיפול ממוקד בעיות' בשנים עשר או עשרים מפגשים. בפסיכולוגיה בשנים האחרונות המושג הרלוונטי לאפיק זה הינו פרקטיקה נתמכת ראיות ובראשי תיבות EBP Evidence-Based Practice . אולם בשנים האחרונות קיים שינוי נוסף, יותר ויותר מוסדות וטיפולים דינמיים החלו לחקור את יעילותם של הטיפולים הפסיכו דינמיים, וטיפולים בעלי גישה פסיכואנליטיים בכלים מחקריים ובמתודות נפוצות (Ponagy Roth & Higgit, 2005., Shelder, 2009). צעד זה לא היה פשוט כיון שפסיכולוגים, פסיכואנליטיקאים ופסיכותרפיסטים העוסקים בגישות אלו התנגדו והתקשו כעקרון להכניס שאלונים ומתודות מחקריות למפגש האישי, הבלתי חוזר, האינטימי והייחודי שבין אדם בתפקיד מטופל לאדם בתפקיד מטפל. אולם יותר ויותר מחקרים ומטה אנליזות הולכות ומצטברות בשנים האחרונות ומלמדות כי טיפול פסיכו דינמיים מראים הישגים גבוהים גם בתחומים שבעבר נחשבו בברור יעילים יותר בתוצאותיהם על ידי הגישות קצרות הטווח. יותר מכך, ככל שהטיפולים הממושכים יותר נבחנים מחקרית, אנו מקבלים תיקוף, למה שידעו למטפלים מזה שנים, שלעתים טיפול מסוג זה יכול ליצור אפקט טיפולי שניתן לראותו גם אחרי שנים. 

פרוט ממצאי ההשוואות ניתן למצוא במאמר 'ראיות ליעילות של טיפולים פסיכו דינמיים – סקירה'. אולם כדי לא להכנס לפרטי סקירתו המצוינת של צבי גיל, אציין רק את מה שעבורי הוא התמצית המשתמעת מדבריו: אין הגמוניה לסוג כזה של טיפול על גבי טיפול אחר. כלומר לא ניתן לומר היום : טיפול זה יעיל יותר מכל טיפול. השאלה היא למה ולמי. כל טיפול נשקל לפי מידת התאמתו לאדם או בעיה מסוימת שבה היה רוצה לטפל. החוכמה היא לפתח את המודלים, הכלים, ההבנה והתיאוריה ולהשכיל להציע לבני אדם את המתאים להם ביותר.

מחקרי השנים האחרונות מחזקים את ההבנה כי ישנם גישות שונות, המתאימות לצרכים שונים. לא הכל מתאים לכל אדם ולא נכון לחשוב כי גישה מסוימת עדיפה ככלל על פני האחרות. אולם טיפול רגשי היה ונותר מפגש בין אנשים המתמקד באחד, במטופל. נראה כי מוטב אם נתרכז בפיתוח היכולות, הגישות והכלים הטיפוליות שלנו. נתאים לעצמנו כמטפלים את מה שמתאים לאישיותנו  (הגישה הטיפולית של מטפל רצוי שתתאים לאופיו ולתפיסת חייו כמובן)  ונציע למטופלים את שלפי הערכתנו המקצועית מתאים להם. כאשר ברור כי מבחינה מקצועית ואתית נכון להפנות מטופל הלאה למטפל או לגישה מסוימת, אם לפי לתפיסתנו, לא ניתן לתת למטופל את המענה האופטימאלי בגישה ובכלים בהם אנו מתמחים.    
 

מקורות
צבי גיל (2011). ראיות ליעילות של טיפולים פסיכו דינמיים – סקירה. מרחבים  כתב עת אינטראקטיבי למחשבה פסיכואנליטית, גיליון ב, מאמר ג. 

Shedler, J. (2009). The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist. 2010 Feb-Mar;65(2):98-109. doi: 10.1037/a0018378

Fonagy, P., Roth, A. & Higgitt, A. (2005). Psychodynamic psychotherapies: Evidence–based practice and clinical wisdom. Bulletin of the Menninger Clinic, 69,1, 1-58.